Респираторное Сообщество Университета Западный Мичиган
Майкл Гесс
BS, RRT, RPFT
Chronic Lung Disease Coordinator
1820 Southern Ave.
Kalamazoo, MI 49001
H: 269-348-2841
mhessrrt@gmail.com
О чем говорит заголовок?
Давайте обсудим исследование функции легких. Исследование функции легких является золотым стандартом для врачей, которые лечат людей с проблемами дыхания, от астмы до легочного фиброза, а также для диагностики людей с одышкой, не имеющей четкой этиологии. Как только врач лучше поймет, сколько воздуха удерживают легкие, насколько хорошо этот воздух вдыхается и выдыхается, и насколько хорошо кислород и углекислый газ переносятся из альвеол в кровоток, мы можем приступить к разработке индивидуальных рекомендаций, которые помогут пациенту легче дышать.
Но очевидно, что легкие не могут существовать в вакууме, в прямом или переносном смысле. На работу легких может серьезно повлиять любое количество системных дисфункций других органов. Люди с такими проблемами, как дефекты грудной клетки или ожирение, могут иметь механические препятствия для оптимальной функции легких. Проблемы в центральной нервной системе могут повлиять на то, насколько хорошо могут функционировать легкие, особенно в ночное время. И, конечно же, проблемы с легкими могут затронуть и другие органы. Возможно, нет случая, когда это было бы более справедливо, чем в отношении сердца; однако тестирование функции легких - это часто упускаемый из виду инструмент для оценки сердечных состояний.
Добро пожаловать к соседям
Когда я вижу пациентов, которые спрашивают, почему они не могут хорошо дышать, мое стандартное объяснение часто касается трудностей, связанных с разграничением респираторных заболеваний и заболеваний сердца. Многие из них начинаются с одних и тех же симптомов: одышка, непереносимость физической активности, слабость, утомляемость. Многие из них имеют одинаковые факторы риска, включая табачные изделия или воздействие вдыхаемых загрязнителей / раздражителей. В дополнение к этому, между двумя системами существует значительная степень сотрудничества; одна из моих любимых аналогий - смотреть на доставку кислорода как на грузовой поезд, где гемоглобиновые «товарные вагоны» загружаются кислородным «грузом» и приводятся в движение/переносятся к различным тканям сердцем, работающим в качестве "двигателя". Когда сердце не работает нормально, кислород не может попасть туда, где он должен быть, что обычно вызывает некоторую степень субъективной одышки.
Очевидное применение исследования функции легких в этом случае, казалось бы, состоит в том, чтобы попытаться включить или исключить проблемы с сердцем, чтобы продвинуться дальше по пути постановки диагноза. Но опять же, как я говорю своим пациентам, сердце и легкие - соседи во всех смыслах этого слова. Когда вы ладите с соседом, все в порядке, и соседи живут в гармонии. Когда ваш сосед начинает постоянно устраивать громкие вечеринки, это неприятно, но для вас очевидно, откуда исходит неприятность, и относительно легко можно попытаться решить эту проблему. Но что, если ваш сосед сделает что-то незаметное, например, позволит кустарнику медленно прорасти на ваш участок? Поначалу это может быть неважно, но если вы решите сделать некоторые улучшения на вашем участке, вам может потребоваться прояснить, где именно проходят границы вашего участка.
Держите кровь в движении
Вот почему крайне важно принимать во внимание возможность использования исследования функции легких не только при респираторных заболеваниях, но и при сердечно-сосудистых заболеваниях. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицирует сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) как ведущую причину смерти №1 в мире, которая ежегодно убивает почти 18 миллионов человек во всем мире1. Это тяжелое бремя имеет место, несмотря на годы исследований и все большее внимание, уделяемое борьбе с факторами риска ССЗ, такими как высокое кровяное давление и сердечная недостаточность. Одной из причин может быть недостаточное внимание, уделяемое взаимосвязи между сердцем и легкими.
К счастью, в настоящее время научные исследования развиваются в том направлении, чтобы выделить эту взаимозависимость между сердцем и легкими и оценить ее значимость, что помогает прогнозировать сердечно-сосудистые заболевания. В одной из наиболее интригующих статей, вышедших за последние несколько лет, были проанализированы данные кардиологических исследований среди афро-американского населения города Джексона, штат Миссисипи, полученные в результате сотрудничества между государственными учреждениями здравоохранения, несколькими академическими учреждениями и муниципалитетом города Джексона. Это исследование, направленное на выявление способов уменьшения диспропорций в состоянии здоровья, с которыми сталкивается сообщество чернокожих и других людей с темным цветом кожи, было направлено на снижение распространенности ССЗ среди жителей населенного пункта, а также на повышение качества медицинской помощи. Одним из способов, которым группа исследователей пыталась добиться этого, было более широкое использование спирометрии.
Конечно, спирометрия является основным функциональным тестом, который часто используется для выявления обструктивных заболеваний легких, вызванных некоторыми факторами риска ССЗ, такими как потребление табака. Также существует довольно хорошо установленная взаимосвязь между обструктивными заболеваниями и повышенной нагрузкой на сердце, часто приводящей к сердечной недостаточности (СН) в той или иной форме2. Таким образом, результат, заключался в том, что обструкция, выявленная при спирометрии, была связана с повышенным риском развития сердечной недостаточности. Что немного удивило, так это то, что рестриктивные формы также были явным фактором риска развития сердечной недостаточности, почти такими же сильными, как обструкция! Данные показали, что после 8-летнего периода наблюдения у 8% пациентов с рестриктивной формой впоследствии была диагностирована сердечная недостаточность, по сравнению с 10,6% пациентов с обструкцией (и только 3,8% пациентов со спирометрией в норме). Кроме того, рестриктивные формы были связаны с более высокими уровнями эндотелина (биомаркер риска сердечно-сосудистых заболеваний) и более высоким систолическим давлением в легочной артерии, что увеличивало риск легочной гипертензии3,4. Опять же, все это обнаруживается с помощью высококачественной спирометрии, инструмента, доступного для любого кардиологического отделения или даже учреждения первичной медицинской помощи.
Кардиоваскулярные параметры и тестирование легких
Дополнительные исследования подкрепили выводы, сделанные по результатам анализа данных кардиологических исследований среди афро-американского населения города Джексона. Другой широкомасштабный эпидемиологический проект, известный как исследование риска атеросклероза в местных сообществах (ARIC), был разработан, чтобы лучше понять факторы риска и исходы атеросклероза, еще одного основного фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. В этом исследовании в течение нескольких лет наблюдали за субъектами из четырех городов США (включая, по совпадению, Джексон, Миссисипи) с использованием различных показателей. Базовые показатели спирометрии были получены во время первоначальных посещений, затем примерно через три года были сняты контрольные измерения. Исследовательская группа обнаружила, что около четверти испытуемых, у которых было наибольшее снижение ОФВ1 между этими двумя измерениями, имели в четыре раза большую угрозу развития сердечной недостаточности в течение одного года наблюдения, а также на 25% чаще переживали инсульт4. Результаты были не намного лучше для тех, у кого был резкий спад ФЖЕЛ; эта группа имела дело с повышенным риском сердечной недостаточности в течение следующих 17 или около того лет наблюдения. Эти риски оставались неизменными даже с учетом множества демографических характеристик, включая статус курения, показывая, что легкие действительно могут дать представление об общей сердечно-сосудистой функции.
Синдром "наложения" заболеваний
До сих пор мы рассматривали сердечные заболевания по существу изолированно. Но опять же, многие из тех же факторов риска, которые приводят к проблемам с сердцем, также приводят к проблемам в легких, а давние патологии легких, безусловно, могут повлиять на сердечную функцию. Таким образом, у нас есть высокий потенциал совпадения между ними. В то время как ведутся споры о том, следует ли считать сопутствующие заболевания, такие как астма и апноэ во сне, сопутствующими заболеваниями или "синдромами наложения'', любой подход, ориентированный на пациента, требует одновременного мониторинга и лечения всех этих состояний, поскольку очень часто бывает трудно предсказать, какой процесс является основным фактором смертности. Например, в случае ХОБЛ многие с удивлением осознают, что смертность чаще связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем с легочными5. Таким образом, для учреждений первичной медицинской помощи и кардиологов крайне важно поддерживать определенный уровень уверенности при оценке данных спирометрии или (с учетом трудностей, связанных с координацией оказания медицинской помощи в различных лечебных учреждениях) рассмотреть возможность внедрения программ спирометрии или полного исследования функции легких в свою повседневную диагностическую практику. Современные спирометры умещаются на ладони, требуют относительно небольшого обслуживания и требуют непродолжительного времени на обучение сотрудников, которые могли бы стать достаточно опытным в их применении, чтобы предоставлять высококачественные данные для принятия клинических решений. Технологии также продвинулись до такой степени, что даже полное исследование функции легких, когда-то являвшееся областью специализированных отделений, теперь доступно с использованием компактного оборудования, которое может легко уместиться практически в любой даже маленькой клинике, которая стремится использовать возможность измерения всех аспектов состояния сердечно-сосудистой системы пациента.
Дорога в будущее
Чтобы еще раз четко обозначить нашу позицию, следует констатировать, что ни спирометрия, ни какие-либо другие методики исследования функции легких никогда не заменят традиционные обследования сердца, такие как эхокардиография, оценка биомаркеров или опыт клинициста. Тем не менее, подобно тому, как исследования реальных историй болезни могут быть дополнены более строгими клиническими испытаниями, методы исследования функции легких могут предложить еще больше информации об общем состоянии человека. Они могут предоставить достаточно дополнительной информации для создания более точных клинических прогнозов и, безусловно, они могут оказать помощь в лечении сложных и частично совпадающих по симптоматике болезненных состояний. Итак, как я уже упоминал в начале, возможно пришло время вернуться к термину «исследование функции легких». Возможно, пора немного выйти за рамки традиционных методик и напомнить клиницистам, что, поскольку глаза считаются окнами души, легкие могут быть окнами грудной клетки. Следовательно, необходимо стимулировать и поощрять применение диагностических процедур исследования функции легких для рассмотрения проблем, которые возникают за пределами легких. Конечно, ребрендинг термина «исследование функции легких» может быть осуществлен и с меньшими затратами!
Литература
- 1 Maclay, J. D., McAllister, D. A. & Macnee, W. Cardiovascular risk in chronic obstructive pulmonary disease. Respirology 12, 634-641, doi:10.1111/j.1440-1843.2007.01136.x (2007).
- 2 Macnee, W., Maclay, J. & McAllister, D. Cardiovascular injury and repair in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 5, 824-833, doi:10.1513/pats.200807-071TH (2008).
- 3 Wang, B. et al. Association of lung function with cardiovascular risk: a cohort study. Respir Res 19, 214, doi:10.1186/s12931-018-0920-y (2018).
- 4 Morgan, A. D., Zakeri, R. & Quint, J. K. Defining the relationship between COPD and CVD: what are the implications for clinical practice? Ther Adv Respir Dis 12, 1753465817750524, doi:10.1177/1753465817750524 (2018).
- 5 Macnee, W., Maclay, J. & McAllister, D. Cardiovascular injury and repair in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 5, 824-833, doi:10.1513/pats.200807-071TH (2008).
