Базовый спирометрический тест

Майкл Гесс

BS, RRT, RPFT
Chronic Lung Disease Coordinator
1820 Southern Ave.
Kalamazoo, MI 49001
H: 269-348-2841
mhessrrt@gmail.com

Практическое руководство:

Научитесь выполнять базовый спирометрический тест

https://nddmed.com/blog/how-to-series-learn-how-to-perform-a-basic-spirometry-test

При надлежащей подготовке, серьезной методике обучения и хорошем рабочем состоянии спирометра Вы сможете научиться выполнять базовый спирометрический тест.

Оглавление

• Перед тем, как начать спирометрический тест
• На старте
• Спирометрическое тестирование
• Завершение теста
• Спирометрию проводить легко

Диагностика функций внешнего дыхания, долгое время считалась сферой деятельности узких специалистов, использующих загадочные и сложные приборы. При выполнении даже самых элементарных тестов функции легких, как правило, требуется посещение специализированного медицинского учреждения, что для пациента означает дополнительные затраты времени и заблаговременное планирование.

Это не только дополнительная нагрузка для пациентов, но и увеличение риска отсрочки оказания медицинской помощи, поскольку диагностические подразделения для тестирования функции легких часто не работают из-за продолжающейся пандемии COVID-19. Поэтому иногда люди просто отказываются от посещения медицинского учреждения, предлагающего услуги диагностики функций внешнего дыхания.

Однако включение в спектр своих услуг тестирования функции легких под силу практически любому медицинскому учреждению - от независимых частных клиник семейной медицины и частных клиник высшего разряда до отделений первичной медицинской помощи, которые являются частью более крупных медицинских учреждений. Предложение услуг тестирования функции легких может сделать любую клинику действительно ориентированным на пациента «родным домом» медицинского обслуживания и, учитывая потенциальный доход, тестирование функции легких в частной клинике также имеет смысл в финансовом отношении. И хотя всегда полезно иметь приглашенного специалиста (например, пульмонолога) для дополнительной мотивации пациентов, существующий персонал можно легко обучить оказывать базовые (но все же невероятно ценные) услуги тестирования функции легких, такие как спирометрия.

Перед тем, как начать спирометрический тест

Итак, допустим, Ваша клиника приняла решение добавить спирометрию в ваш список предоставляемых услуг, и Ваша команда готова протестировать своего первого пациента. Есть несколько вещей, которые важно проверить перед тем, как приступить к выполнению любого спирометрического теста (будь то первый пациент или тысячный).

• Оборудование: это может показаться легкой задачей, но именно поэтому об этом так легко забыть. Одно из первых правил интерпретации спирометрии - GIGO (garbage in, garbage out) - (мусор на входе, мусор на выходе); если данные пациента неточны, их интерпретация также будет неточна. Обычно мы говорим об этом в отношении таких вещей, как наставничество и методика, но если Ваше оборудование не в надлежащем рабочем состоянии, результаты будут недостоверными, независимо от того, насколько хорошо Вы помогаете подсказками испытуемому. В большинстве случаев подготовка оборудования начинается с калибровочной поверки устройства. Используя большой шприц (объемом 1 или 3 литра, в зависимости от конкретного прибора), пользователь нагнетает воздух через датчик в течение определенного времени. Затем зафиксированный объем сравнивается с известным объемом шприца и, если результат измерения находится в пределах определенного отклонения, прибор проходит калибровочную поверку. Если результат измерения находится за пределами допустимого диапазона, возможно, потребуется обновить и повторно протестировать прибор или даже отремонтировать у производителя. В некоторых устройствах, таких как спирометр EasyOne фирмы-производителя «НДД Медицинтехник», Швейцария, используется технология, не требующая регулярной механической калибровки, хотя периодическая проверка даже этих устройств с помощью «биологического контроля» (т. е. здорового сотрудника клиники в качестве испытуемого) по-прежнему считается оптимальной практикой.
• Данные пациента: Еще раз, это область, в которой правит GIGO (garbage in, garbage out)(мусор на входе, мусор на выходе). Интерпретация спирометрии основана на должных величинах, предсказываемых антропометрическими значениями, включая возраст, рост и биологический пол. Если информация о Вашем пациенте неточна, предварительная интерпретация, предоставленная прибором, может быть искажена, давая ложноотрицательные (или ложноположительные) результаты, в зависимости от характера ошибки. Чтобы обеспечить точность диагностики, найдите время, чтобы дважды перепроверить всю информацию, введенную в Ваше оборудование, включая идентификационные данные пациентов. Также следует ввести данные об окружающей температуре и атмосферном давлении, так как они могут повлиять на показания. Обязательно ознакомьтесь с руководством по эксплуатации используемого оборудования, так как некоторые приборы могут выполнять эти измерения автоматически (а некоторые, например спирометр EasyOne, не подвержены изменениям атмосферного давления).
• Пациент: Существование противопоказаний к спирометрии является предметом некоторых дискуссий. До 2019 года, имевший место незадолго до диагностической процедуры инфаркт миокарда (ИМ), считался абсолютным противопоказанием для проведения спирометрии, поскольку усилия, связанные с правильным маневром форсированного выдоха, потенциально могут вызвать быстрые изменения внутригрудного давления и, следовательно, артериального давления. Тем не менее, последние технические рекомендации Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) переместили противопоказания к имевшему место недавнему инфаркту миокарда в категорию «относительных», что позволяет клиницистам использовать свою личную оценку. Перед проведением спирометрии следует также рассмотреть аналогичные состояния, подверженные изменениям внутригрудного (или внутрибрюшного) давления, такие как имевшие место в недавнем прошлом операции или неконтролируемая гипертензия. Учитываются и другие относительные противопоказания, поскольку они могут повлиять на методику проведения теста или прилагаемые усилия и, следовательно, опять же могут повлиять на точность полученных данных. К ним относятся события, варьирующиеся от недавней операции и болевых ощущений до обильного приема пищи (так как дыхательный маневр может вызвать тошноту) или ношения стесняющей движения одежды (что может повлиять на движение грудной стенки). Пациент также должен понимать и соблюдать инструкции. Во многих случаях пациентов также просят воздержаться от приема назначенных им ингаляционных лекарств на периоды времени, соответствующие продолжительности их действия (например, 12-24 часа для приема лекарств два раза в день), хотя это наиболее важно при подготовке к пост-бронходилататорному исследованию для оценки обратимости обструкции дыхательных путей. Однако во всех случаях пациенты должны избегать приема других субстанций, которые могут повлиять на координацию (например, алкоголь) или степень бронхоспазма (например, табак или электронные сигареты) а любые принимаемые лекарства или субстанции должны быть зафиксированы в отчете, чтобы отразить обстоятельства проведения теста.

Подготовка к проведению спирометрии

После того, как Ваше оборудование и пациент пройдут все эти контрольные точки, пора посмотреть, насколько хорошо воздух поступает в легкие вашего пациента. Еще раз: есть несколько важных деталей, которые следует запомнить, чтобы максимизировать точность теста (и, следовательно, диагноза). Отсутствие любого из них может привести к неоптимальному сбору данных. К счастью, каждый из них относительно легко заметить и исправить.

• Позиционирование пациента: диагностическую спирометрию лучше всего выполнять в сидячем положении. Интересно, что в руководящих документах для Национального исследования здоровья и питания (NHANES), исследования, используемого для создания общего набора прогнозируемых значений спирометрии, всем участникам предлагается выполнять спирометрию стоя. Однако другие исследования (в том числе рекомендации ATS / ERS) продемонстрировали, что, пока испытуемые сидят в полностью вертикальном положении, легочная динамика остается такой же, как когда они стоят, а сидение дает преимущество дополнительной безопасности, если у пациента начнется головокружение. Стопы испытуемого должны стоять на полу, чтобы минимизировать нагрузку на мышцы живота, облегчить «давление» и обеспечить действительно максимальное усилие на выдохе. Наконец, подбородок пациента должен быть слегка приподнят, чтобы максимально открыть дыхательные пути (кроме ноздрей, которые в идеале должны быть заблокированы заглушками или зажимами).
• Инфекционный контроль: это всегда вызывало озабоченность (или, по крайней мере, должно было вызывать), и в эпоху COVID-19 это еще более актуально. Все пациенты должны быть максимально защищены маской (вплоть до начала тестирования) и всегда должны соблюдаться надлежащие правила гигиены рук. Спирометр при необходимости дооборудуется дополнительными фильтрами, также должны быть доступны гигиенические салфетки, чтобы при необходимости помочь испытуемому справиться с кашлем и выделением мокроты. Все оборудование и поверхности прибора, которые контактируют с пациентом (или его дыханием), следует протереть или очистить иным способом в соответствии с инструкциями производителя или правилами, принятыми в Вашем медицинском учреждении.
• Инструкция: Техника дыхательного маневра и прилагаемые пациентом усилия важны для получения надежных результатов; способность клинициста инструктировать и мотивировать испытуемого также очень важна. Перед началом теста врач должен объяснить каждый этап процедуры, а также провести краткую демонстрацию. Всегда полезно подготовить пациента перед первой попыткой, насколько это возможно, чтобы максимизировать шансы на получение приемлемых и воспроизводимых результатов за наименьшее количество попыток.

Спирометрическое тестирование

Настал момент истины! Все готово, и пора приступить к тесту. Суть спирометрии - это форсированный маневр для получения форсированной жизненной емкости легких (FVC) и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (FEV1), которые в документе ATS / ERS разбиты на четыре отдельные части:

1. Глубокий вдох
2. Форсированный выдох
3. Продолжительный выдох (минимум шесть секунд, не больше 15 секунд)
4. Еще один глубокий вдох

Каждая из этих частей, вероятно, будет казаться странной и неудобной для тех, кто никогда раньше не делал спирометрию, поскольку они сильно отличаются от того, как обычно дышат люди. Вот почему так важны наставничество и поддержка. Некоторые врачи предлагают пациенту выполнить спокойное дыхание перед глубоким вдохом, некоторые тренируют глубокий вдох непосредственно перед тем, как взять в рот загубник. В своей практике я обычно делаю последнее. Я говорю пациенту, что ему нужно максимально наполнить легкие воздухом, а затем слежу за тем, чтобы он поместил загубник между губами и языком, прежде чем дать ему команду выдохнуть. Я еще раз подчеркиваю важность плотного прилегания губ на протяжении всего маневра, чтобы не было утечки воздуха.

Форсированный выдох может быть одной из самых неприятных фаз, особенно для людей, у которых уже есть симптомы респираторной недостаточности. Часто это может спровоцировать кашель, затрудняя маневр и вызывая дискомфорт. Однако для правильного считывания объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), ключевого измерения спирометрии, необходимо максимальное усилие. Точно так же продление выдоха после того момента, когда пациент ощущает, что выдох закончен, может быть неудобным и вызывать чувство дискомфорта, но это важно для измерения ФЖЕЛ. Опять же, именно здесь участие и мотивация со стороны клинициста имеют жизненно важное значение. Если подбодрять испытуемого и мотивировать его подсказками «еще, еще, еще» и «выдох, выдох», шансы выполнить приемлемую попытку резко возрастают. И наконец, отслеживая показания прибора, Вы можете в нужный момент помочь пациенту завершить попытку, предложив испытуемому еще раз сделать полный вдох, завершая тем самым петлю «поток-объем» и получая возможность оценить дисфункцию верхних дыхательных путей.

Завершение теста

После завершения первой приемлемой попытки и врач, и пациент лучше понимают, чего ожидать от дальнейших попыток. Основываясь на показаниях спирометра (в дополнение к своим собственным наблюдениям и опыту), врач может повторно проинструктировать испытуемого, как выполнить определенные этапы маневра и воспроизвести те этапы, которые прошли успешно. Со своей стороны, испытуемый теперь знает, чего ожидать, и может адаптировать свою собственную технику выполнения маневра, чтобы лучше соответствовать инструкциям, а также сообщать о любых побочных эффектах, которые могут привести к остановке теста, таких как боль или головокружение. Врач, пациент и прибор - все учатся работать вместе правильно и быстро; это важно потому, что, чем больше усилий выполняется должным образом или почти правильно, тем больше у испытуемого может возникнуть чувство усталости из-за усилий при выполнении попыток. От семи до восьми попыток обычно считается верхним пределом количества, так как дополнительные попытки могут быть несостоятельными. При тестировании детей дополнительные попытки могут быть приемлемыми, если ОФВ1 не снижается более чем на 20%. Нижний предел теста равен трем, так как для этого требуются три попытки, где ОФВ1 и ФЖЕЛ находятся в пределах 5% или 150 миллилитров от нормы и являются воспроизводимыми. Как только они будут признаны приемлемыми, спирометр должен вывести на дисплей сообщение о приемлемости и воспроизводимости и предложить врачу закончить тест. В тех случаях, когда достигается максимальное количество попыток или тестирование заканчивается раньше из-за неблагоприятного эффекта (или пациент отказывается от дальнейших усилий), некоторая информация все же может быть получена на основании субъективного заключения врача. Все данные следует включить в отчет, но с соответствующими комментариями.

Наконец, в зависимости от результатов первой серии тестов (и типа назначенного теста) может быть целесообразным проведение теста на чувствительность к бронходилататорам. Тем не менее, это, по сути, просто состоит из введения бронходилататора короткого действия (как правило, некоторой формы альбутерола), паузы для начала действия бронходилататора и еще одной серии спирометрических попыток с целью найти какие-либо изменения в FEV1 и FVC. Если нет необходимости проводить дальнейшее тестирование, оцените состояние пациента, чтобы убедиться, что он хорошо переносит процедуру, и завершите все административные действия (ввод данных, печать и т. д.). Вот и все! Вы успешно выполнили спирометрический тест и можете интерпретироовать его в соответствии с правилами, установленными в Вашем медицинском учреждении.

Спирометрию проводить легко

Легендарный разработчик компьютерных игр (и основатель ресторанов Chuck E. Cheese) Нолан Бушнелл однажды сказал: «Лучшие игры должны быть легкими для изучения, но трудными для освоения».  Спирометрия может и не быть игрой, но она следует очень похожему принципу. Чтобы полностью овладеть используемыми концепциями и маневрами, может потребоваться некоторое время, но они относительно просты и легки в применении. Все, что для этого требуется, - это мотивация, желание поддержать своих пациентов и внимание к деталям.

Список литературы

• ¹ Moore VC. Spirometry: Step by step. 2012;8(3):233-240. doi:10.1183/20734735.0021711
• ² Moore VC. Spirometry: Step by step. 2012;8(3):233-240. doi:10.1183/20734735.0021711
• ³ Moore VC. Spirometry: Step by step. 2012;8(3):233-240. doi:10.1183/20734735.0021711
• ⁴ Graham BL, Steenbruggen I, Barjaktarevic IZ, et al. Standardization of spirometry 2019 update an official American Thoracic Society and European Respiratory Society technical statement. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(8):E70-E88. doi:10.1164/rccm.201908-1590ST
• ⁵ Moore VC. Spirometry: Step by step. Breathe. 2012;8(3):233-240. doi:10.1183/20734735.0021711

Graham BL, Steenbruggen I, Barjaktarevic IZ, et al. Standardization of spirometry 2019 update an official American Thoracic Society and European Respiratory Society technical statement. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(8):E70-E88. doi:10.1164/rccm.201908-1590ST

• ⁶ Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Respiratory Health Spirometry Procedures Manual. NHANES Man. 2008;1(January):http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_07_08/b.
• ⁷ Graham BL, Steenbruggen I, Barjaktarevic IZ, et al. Standardization of spirometry 2019 update an official American Thoracic Society and European Respiratory Society technical statement. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(8):E70-E88. doi:10.1164/rccm.201908-1590ST
• ⁸ Graham BL, Steenbruggen I, Barjaktarevic IZ, et al. Standardization of spirometry 2019 update an official American Thoracic Society and European Respiratory Society technical statement. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(8):E70-E88. doi:10.1164/rccm.201908-1590ST
• ⁹ Bushnell’s Theorem: Easy to Learn, Difficult to Master. Wolfshead Online http://www.wolfsheadonline.com/bushnells-theorem-easy-to-learn-difficult-to-master/#8db01. Accessed February 11, 2021.