Остаточный COVID: каковы долгосрочные последствия?
Michael Hess
BS, RRT, RPFT
Tags: COVID-19; DLCO
Поскольку 40% людей испытывают симптомы через 100 дней после постановки диагноза COVID, какое влияние COVID окажет на респираторное здоровье выздоравливающих пациентов?
Длительный COVID, или постковидный (пост-COVID-ный) синдром
Каждый день пандемии COVID-19 приносил новые сюрпризы, новые загадки, новые возможности изучения. Вначале задачи в основном заключались в том, чтобы выяснить, как распространяется вирус SARS-CoV-2, варианты лечения и тому подобное. Работа по предотвращению распространения вируса была высшим приоритетом, даже когда работа над вакциной набирала обороты. Были рассмотрены новые симптомы, оценены дополнительные родственные синдромы, и был достигнут прогресс в выяснении того, как не только избавить людей от заболевания, но и вообще остановить его.
Вопросы еще остаются, но те, на которые были даны ответы, создали совершенно новый набор вопросов для исследователей и клиницистов: каковы долгосрочные последствия COVID-19 для выздоравливающих? Большинство людей, похоже, полностью выздоравливают от COVID-19 и возвращаются к своему исходному состоянию здоровья. Однако в конце весны и в начале лета 2020 года начал проявляться странный феномен: у значительного числа людей, перенесших острую стадию COVID-19, симптомы продолжали проявляться через несколько недель и даже месяцев после «выздоровления». Вследствие этого появились новые понятия: длительный (остаточный) COVID или постковидный (пост-COVID-ный) синдром.
Что мы знаем о пост-COVID-ном синдроме?
Что еще более любопытно, этот остаточный COVID, казалось, поражал без определенной периодичности или очевидных причин. Обычные факторы риска осложнений заболевания, такие как госпитализация, интубация и т. д., казалось, мало влияли на то, станет ли кто-то так называемым «дальнобойщиком». Молодые, здоровые люди бесконечно страдали от усталости, респираторных и других осложнений.
Пытаясь выяснить, каковы будут последствия длительного COVID-19 для функций внешнего дыхания, австрийская команда разработала перспективное многоцентровое исследование, чтобы оценить, по крайней мере, среднесрочные эффекты. Результаты исследования этой группы, недавно опубликованные в European Respiratory Journal под названием «Кардиопульмональное восстановление после COVID-19 - перспективное многоцентровое исследование», не только убедительно показывают возможности выздоровления после острой фазы заболевания, но также, возможно, дают некоторую надежду на будущее.
В наши дни наиболее распространено называть возбудителя SARS-CoV-2 «коронавирусом», вероятно, потому, что он привлекает к себе наибольшее внимание. Однако важно помнить, что эта аномалия - всего лишь последняя в серии коронавирусов. Этот тип вируса был известен науке с 1960-х годов (и, скорее всего, известен человечеству гораздо дольше) и уже наносил ущерб нашим обществам. Анализируя некоторые из предыдущих вспышек (в частности, ближневосточную вспышку MERS-CoV в 2012 году и печально известный эпизод атипичной пневмонии 2002 года), австрийская группа обнаружила несколько исследований, демонстрирующих развитие фиброзной ткани в легких примерно у трети выживших.
Долгосрочное влияние COVID-19 на здоровье органов дыхания
Учитывая, что нынешний вирус имеет большое генетическое сходство с обоими этими патогенами (особенно с его тезкой, теперь называемой SARS-CoV-1), исследователи опасаются резкого роста числа случаев фиброза легких, который может создать нагрузку на системы здравоохранения и амбулаторной помощи, поскольку пандемия уже создала значительную нагрузку на отделения реанимации. Таким образом, это исследование было направлено на изучение фиброзных показателей, включая общую оценку одышки (в частности, модифицированную оценку Совета медицинских исследований (mMRC)), тестирование функции легких (включая диффузионную способность легких / способность к переносу кислорода в кровь) и КТ сканирование грудной клетки. Кроме того, с учетом взаимодействия между дыхательной и сосудистой системами, особенно когда речь идет о штамме фиброза, проведены дополнительные исследования (например, эхокардиография). Пациенты были включены в число испытуемых после ПЦР-подтвержденного диагноза на COVID-19, и им было предложено пройти повторное обследование дважды: один раз через 60 дней и один раз через 100 дней.
Насколько распространен остаточный COVID?
Результаты были поразительными с клинической точки зрения. Примерно четверть испытуемых сообщили о некоторой степени нарушения сна (включая ночную потливость и расстройства сна), и почти 40% сообщили о продолжающихся проблемах с одышкой при посещении через 100 дней. Данные визуализации также представили плохие новости: у 63% субъектов были обнаружены аномалии, включая затемнения и уплотнения, в основном сосредоточенные в нижних долях обоих легких. Тестирование легочной функции было ненамного лучше: треть субъектов продемонстрировала дефекты в измерениях DLCO или объемов легких во время второго посещения. У большей части группы также были признаки гипоксемии, причем у 20% из них pO2 в состоянии покоя составляло 65 мм рт.ст. или ниже.
Опять же, чтобы сопоставить эти цифры с общей картиной, второе обследование было проведено через полные три месяца после того, как этих пациентов объявили выздоровевшими. Также важно отметить, что, хотя осложнения после острой фазы заболевания не являются редкостью при различных критических расстройствах (например ОРДС), только 22% этих пациентов были госпитализированы в отделение интенсивной терапии во время обследования в больнице.
Это означает, что даже относительно легкие случаи COVID-19 могут иметь серьезные последствия для функции легких и качества жизни, которые сохраняются длительное время после выписки и, вероятно, влияют на медицинские, социальные и другие аспекты выздоровления. Сто дней может показаться не слишком долгим сроком, но, безусловно, этого достаточно, чтобы имели место серьезные социально-экономические потрясения, такие как потеря работы и сопутствующие экономические проблемы, а также потенциальное развитие тревожности, депрессии, посттравматического стресса, (часто отмечаемого у выздоровевших после ОРДС) и другие проблемы с психическим здоровьем.
Длительный /остаточный COVID необратим?
К счастью, данные не совсем разочаровывают. Значительные улучшения были отмечены между первым и вторым контрольным визитом практически во всех категориях, включая функциональный статус, функции легких и большинство рентгенологических аномалий. Как отмечают авторы, это хорошо согласуется с предыдущими исследованиями, охватывающими такие факторы, как вышеупомянутый ОРДС (а также сам первоначальный SARS), при этом большинство функций возвращаются к физиологическим нормам в течение года после перенесенного заболевания.
Кроме того, авторы осторожно отмечают, что, поскольку это исследование началось на ранних этапах пандемии, у многих из пациентов было довольно сложно получить оценки функций сердца и легких в период до COVID-19, тем самым не исключается возможность того, что определенные проблемы со здоровьем просто усугубились ввиду заражения COVID-19. Определенные технические ограничения также вносят некоторую неопределенность, например, сложность отличить развитие фиброза на ранней стадии от воспаления на поздней стадии, находящегося на грани исчезновения.
Подводя итоги, можно сказать, что представленные исследования действительно дают повод для оптимизма. Хотя риск серьезных последствий, безусловно, существует, пока нет убедительных доказательств того, что нас ожидает массовая эпидемия фиброза легких или аналогичного состояния. Есть основания надеяться, что большинство выздоровевших после перенесенного COVID-19 вернутся к своему прежнему состоянию функций внешнего дыхания, как и до COVID и им не потребуются длительные программы реабилитации или другие методы лечения. А уроки, которые мы продолжаем извлекать из терапии COVID-19 в острой фазе, сведут к минимуму риск сопутствующих травм (например, травм легких, связанных с применением ИВЛ), которые также могут нанести непоправимый ущерб.
Как мы можем смягчить последствия остаточного COVID?
В вопросах, связанных с COVID-19, остается огромное количество неизвестных. Мы все еще не знаем, насколько эффективны одобренные (и будущие) вакцины в сдерживании пандемии. Мы не знаем, как долго такие фразы, как «социальное дистанцирование» и «обязательное ношение масок», войдут в наш словарный запас. И мы не совсем знаем, каким будет будущее переживших COVID-19 и их близких.
Однако эти неизвестные также представляют собой огромное количество возможностей и обязанностей для врачей. По мере того, как мы продолжаем двигаться вперед к новым этапам пандемии, тестирование функции легких будет играть решающую роль в определении продолжительности и тяжести респираторных осложнений, и система общественного здравоохранения будет в значительной степени полагаться на ответы сообщества специалистов, занимающихся тестированием функций легких. Предварительные выводы состоят в том, что остаточный COVID будет в значительной степени ограничительным процессом, который препятствует диффузионной способности легких, поэтому базовой спирометрии в амбулаторных учреждениях может быть недостаточно, чтобы дать ответы на все эти вопросы.
По мере того, как программы реабилитации и восстановления для пациентов, перенесших COVID-19 станут более четкими, сообщество специалистов в области диагностики функций внешнего дыхания будет играть большую роль в разработке этих программ, чтобы определить критерии их соответствия и эффективности. Совершенно очевидно, что тестирование DLCO у пациентов, перенесших COVID, является ключевым фактором в долгосрочном процессе диагностики состояния здоровья их легких.
Эти исследования представляют собой первые шаги в выявлении факторов риска и физиологических изменений, связанных с лечением «острого» COVID-19. Это были небольшие исследования из-за сложности и сроков, связанных с такими исследованиями, но они дают важную информацию о том, что болезнь потенциально может сделать с людьми, особенно с их легкими. Это важная отправная точка, которая дает клиническому сообществу основу для проведения последующих исследований и улучшения понимания того, что нужно искать у выживших после COVID-19, чтобы более эффективно лечить последствия. Они также представляют собой надежду и возможности для сообщества специалистов в области диагностики функций внешнего дыхания и демонстрируют важную роль, которую эта специальность будет играть в обществе в целом и в здравоохранении в частности в ближайшие годы.
References
- 1Sonnweber T, Sahanic S, Pizzini A, et al. Cardiopulmonary recovery after COVID-19 - an observational prospective multi-center trial. Eur Respir J. December 2020. doi:10.1183/13993003.03481-2020
- 2Sonnweber T, Sahanic S, Pizzini A, et al. Cardiopulmonary recovery after COVID-19 - an observational prospective multi-center trial. Eur Respir J. December 2020. doi:10.1183/13993003.03481-2020
- 3Sonnweber T, Sahanic S, Pizzini A, et al. Cardiopulmonary recovery after COVID-19 - an observational prospective multi-center trial. Eur Respir J. December 2020. doi:10.1183/13993003.03481-2020
- 4Kahn JS, McIntosh K. History and Recent Advances in Coronavirus Discovery. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(Supplement):S223-S227. doi:10.1097/01.inf.0000188166.17324.60
- 5Bein T, Weber-Carstens S, Apfelbacher C. Long-term outcome after the acute respiratory distress syndrome: Different from general critical illness? Curr Opin Crit Care. 2018;24(1):35-40. doi:10.1097/MCC.0000000000000476
Zhang P, Li J, Liu H, et al. Long-term bone and lung consequences associated with hospital-acquired severe acute respiratory syndrome: a 15-year follow-up from a prospective cohort study. Bone Res. 2020;8(1). doi:10.1038/s41413-020-0084-5
