Консультативная серия: Как выполнить тест DLCO
оглавление
Даже если спирометрия заслужила честь быть самым популярным тестом функции легких (PFT), оценка переноса кислорода и углекислого газа из альвеол также чрезвычайно полезна для определения возможного диагноза. Для этой оценки используется тест, известный как способность легких к диффузии монооксида углерода, иногда называемый коэффициентом переноса или просто DLCO. В прошлом измерения DLCO проводились специализированными лабораториями с их сложным и громоздким оборудованием, что, в свою очередь, означало, что пациентам приходилось записываться на дополнительную процедуру. Благодаря современным устройствам PFT эти тесты теперь можно проводить не только в лаборатории, но и в обычной клинике, находящейся вблизи пациента, поэтому врачи клиники могут предложить эту важную диагностическую услугу.
Показания DLCO
Многим из ваших пациентов, вероятно, будет полезно пройти тестирование DLCO как часть их истории болезни. Как бы ни была полезна и поучительна спирометрия, у нее также есть определенные ограничения. Например, измерение DLCO можно использовать для дифференциации повреждений, вызванных эмфиземой, от симптомов, вызванных обструктивным бронхитом или неадекватно леченной / рефрактерной астмой, чтобы пациенты могли раньше реагировать на симптомы, такие как уменьшение объема легких. Благодаря тесту можно отличить реальное интерстициальное заболевание легких от недостаточных усилий пациента, что может привести к неправильному выводу о наличии рестриктивного заболевания легких. Тест может даже выявить редкие заболевания (или, по крайней мере, те, которые считаются редкими из-за плохого качества тестов), такие как заболевания легочных сосудов и легочная гипертензия. Он неоценим для прогнозирования и мониторинга интерстициального заболевания легких, и он просто не используется должным образом при большом количестве респираторных заболеваний. Это означает, что возможности для более раннего диагноза, лучшего наблюдения за течением болезни и даже исследования причин смертности и мер по улучшению качества жизни утрачиваются. В свою очередь, это означает, что клиники, которые интегрируют измерения DLCO в свои рабочие процессы, могут закрыть множество пробелов в знаниях и лечении в рамках всей системы здравоохранения.
Обеспечение успешного тестирования DLCO
Если ваша клиника решила разработать программу тестирования DLCO, есть несколько вещей, которые следует учитывать перед обследованием вашего первого пациента. Кроме того, есть несколько факторов, которые следует учитывать при продолжении тестирования. Хотя тесты, такие как измерение DLCO, теперь выполнять относительно легко, все же есть несколько шагов, которые вы должны принять во внимание для оптимального качества тестирования.
- Оборудование: Конечно, ваше оборудование должно соответствовать поставленной задаче. В большинстве случаев это означает трудоемкие ежедневные калибровки и другое текущее обслуживание. С другой стороны, с серией EasyOne Pro® вы можете рассчитывать на достоверные результаты с самого начала тестирования. Запатентованная технология TrueCheck ™ этих устройств проверяет встроенный газоанализатор путем пятиэтапной проверки и линеаризации. Кроме того, технология TrueFlow ™, которая используется во всей линейке изделий фирмы NDD для диагностики функций внешнего дыхания, обеспечивает точное измерение потока и определение объема благодаря ультразвуковому методу измерения. Выборочная проверка с использованием биологического «контроля» (например, с участием здорового сотрудника клиники) по-прежнему считается лучшим адлгоритмом действий.2При измерении DLCO особое внимание уделяется газовой смеси, которая используется при измерении. Окись углерода (СО) используется потому, что она примерно в 200 раз большее сходство с гемоглобином, чем кислород. Только 0,3% тестовой газовой смеси составляет окись углерода. Еще 10% смеси составляет гелий, который можно использовать для измерения альвеолярного объема, что важно при эмфиземе. Кроме того, из соображений безопасности добавляется примерно такое же содержание кислорода, как у «комнатного воздуха» (обычно 18-25%), а остальная часть газа состоит из инертного азота. Газ необходимо приобретать у квалифицированного поставщика медицинских газов, чтобы обеспечить соблюдение всех пропорций с точностью +/- 10% от указанных объемов.
- Пациент: все данные пациента должны быть введены перед измерением, тем более что измерению DLCO должен предшествовать правильный спирометрический тест . Потому что для того, чтобы узнать, сколько окиси углерода попадает в кровоток, система сначала должна знать, сколько было воздуха поступило в легкие. Следовательно, необходимо измерить жизненную емкость легких, и пациент должен иметь возможность вдохнуть не менее 90% этой жизненной емкости во время измерения DLCO. Если возможно, также следует определить и ввести текущее значение гемоглобина (в зависимости от наличия оборудования).Как и в случае с любым другим тестом, важно объяснить процедуру пациенту перед началом тестирования. Объяснения и демонстрации могут иметь большое значение, помогая пациенту сотрудничать и овладевать хорошей техникой - и то, и другое важно для получения наилучших возможных данных. Пациент должен удобно сидеть в вертикальном положении и иметь возможность держать загубник во рту, плотно обхватив его губами и использовать зажим для носа. Предложите пациенту немного воды, чтобы избежать сухости во рту между тестами, и следуйте всем рекомендациям по инфекционному контролю, включая использование фильтров, (если это необходимо). Также важно до проведения теста держать сенсор/загубник подальше от пациента , чтобы даже следы тестового газа не попали в дыхательные пути и, возможно, исказили результаты.
Выполнение тестового маневра
Пришло время измерений. Как и в случае спирометрии, правильное выполнение тестового маневра имеет решающее значение для получения достоверных результатов измерения. Методика DLCO не такая сложная, как спирометрия, но пациенту, в зависимости от его респираторного статуса, может быть трудно выполнять ее. Процедуру тестирования можно разбить на следующие этапы:
- Спокойное дыхание : когда загубник и зажим для носа на предназначенном для каждого из них месте, предложите пациенту спокойно дышать. Таким образом, во-первых, он может адаптироваться к оборудованию, а, во-вторых, врач может проверить, правильно ли оборудование установлено, и нет ли утечек.
- Максимальный выдох: когда пациенту комфортно и он готов, предложите ему максимально расслабленно (нефорсированно) выдохнуть до своего остаточного объема (RV). У пациентов с обструктивными заболеваниями это может занять некоторое время. Стандартами рекомендовано, чтобы эта фаза не длилась более 12 секунд, чтобы люди с ограниченными возможностями могли выдохнуть до своего остаточного объема (RV), не чувствуя при этом дискомфорта. Это позволяет выполнить вдох до уровня жизненной емкости легких и осуществить точное измерение объема газа.
- Активация: в конце фазы выдоха оператор должен начать измерение. Это позволяет системе подготовиться к подаче газа. Как только системой распознается окончание фазы выдоха, клапанный блок устройства автоматически закрывается, и загубник( подключается к источнику измеряемого газа.
- Быстрый полный вдох : теперь пациент делает быстрый максимальный вдох до полной емкости легких (TLC). Тестовый газ подается на протяжении всего времени вдоха, поэтому очень важно, чтобы пациент полностью заполнил легкие и тем самым жизненная емкость легких пациента была как можно ближе к его ранее измеренной жизненной емкости. Как упоминалось ранее, оптимальными являются значения 90% от предыдущего значения или выше (хотя значения 85% тоже приемлемы), если измеренный альвеолярный объем во время этого теста также находится в пределах 5% или 200 миллилитров от максимального измеренного альвеолярного объема во время любого проведенного теста.
- Задержка дыхания: самая сложная часть маневра для многих пациентов. Лучше всего задержать дыхание на 10 секунд, хотя есть некоторая погрешность, которая позволяет задерживать дыхание на 8-12 секунд. Это позволяет монооксиду углерода проходить через мембрану дыхательных путей и соединяться с гемоглобином. Пациенту может быть полезно считать в обратном порядке, чтобы точно знать, на сколько еще нужно задерживать дыхание. Поскольку другие пациенты могут предпочесть не думать об этом, обязательно поинтересуйтесь их индивидуальными предпочтениями.
- Спокойный выдох: по истечении заданного времени попросите пациента снова сделать полный выдох. Маневр должен занять 3-5 секунд (опять же, пациентам с ограниченными возможностями может потребоваться больше времени). Первые 25% выдыхаемого газа не принимаются в расчет, поскольку это по сути является вентиляцией мертвого пространства, учет которой приведет к искусственно заниженным показаниям. Следующие 50% пробы газа анализируются как «фактическое» измерение DLCO, а последние 25% также отбрасываются, поскольку они показывают объем газа с наибольшим временем переноса.
- Расслабленный вдох: это помогает сигнализировать об окончании теста и позволяет пациенту восстановиться
Завершение исследования
Если тест прошел успешно и проблем с качеством данных нет, эти семь шагов приведут к успешной попытке. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить оптимальное количество тестов для обеспечения повторяемости и надежности, и мы знаем, что чем больше, тем лучше. Выполнение пяти маневров может привести к увеличению исходного уровня карбоксигемоглобина на 3–4% (гемоглобин со связанным монооксидом углерода вместо кислорода), что означает, что показания DLCO пропорциональны ему. Поскольку единичный маневр может быть ненадежным на 100% из-за большого количества человеческих факторов, его также может быть недостаточно для принятия клинического решения. Поэтому рекомендуется выполнять два маневра с интервалом не менее четырех минут, чтобы естественным образом вымыть следы газа.
Самостоятельное решение
Следует иметь в виду, что окись углерода никогда просто не «диффундирует» через мембрану дыхательных путей, как мы обычно представляем себе этот процесс. Множество факторов, включая уровень гемоглобина, площадь альвеолярной поверхности и даже кровоток через легочные капилляры, могут влиять на этот процесс, который правильно называется переносом окиси углерода . Поэтому обязательно принимать во внимание эти факторы при интерпретации результатов DLCO.
